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NCE4-24,2020JSDDW | 10

互联网 2021-02-25 09:43:54

▲张澍田教授 | 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查及诊治

结肠镜是筛查结直肠癌的常用手段,张教授指出结肠镜的质量控制十分重要,退镜要慢 ,6min以上,除此之外肠道清洁的检查前工作也要做好。结直肠癌和癌前病变的诊断包括性质诊断和程度诊断,是否为癌?癌前病变或是其他?若确诊为癌症,恶性程度及浸润深度如何?2002年来自日本,欧洲,美国的内镜,外科和病理学家在巴黎对日本提出的“胃肠道表浅瘤变内镜下分型”进行了详尽的讨论,东西方的认识逐渐靠近,达成了一定的共识。现在结直肠癌的常用诊断方法包括染色内镜,放大内镜,超声内镜,抬举征及其他影像学检查等。结直肠癌内镜治疗的绝对适应症包括腺瘤和粘膜内癌,相对适应症为向粘膜下层轻度浸润的SMI期癌。绝对禁忌症包括,患者不配合,出血倾向,心肺疾病不能耐受手术等。

目前结直肠癌的常见内镜下治疗方法包括,热活检钳钳除,圈套器电切,EMR,ESD。常见并发症有出血,穿孔及不完全切除。若内镜下治疗出现如下情况,须再追加外科手术:切除标本侧切缘和基底切缘阳性;粘膜下层高度浸润病变;脉管侵袭阳性;低分化腺癌,未分化癌;癌瘤出芽G2以上。最后就内镜术后的标本取材以及规范化的病理报告,完善的术后随访流程做出了阐述。

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▲柴宁莉教授 | 食管大面积ESD术后狭窄的防治

柴教授以一例环周大面积早癌的病例及ESD手术演示进行分享解说,术中通过支架以及肠内营养管的置入让术后狭窄可能明显降低,柴教授的精彩手术演示视频令参会人员受益匪浅。

▲SIMON LO教授 | Averting surgery with simple endoscopic innovations

SIMON LO教授为我们带来的是一些通过内镜下治疗成功切除病灶以免于外科手术的非常规内镜适应症病例。随着内镜技术的进步,越来越多的新治疗技术被开发,外科手术与内镜下治疗的界限也变得越来越模糊。随着内镜技术及成像方式的日益普及,内镜医生也逐渐具备了许多与介入放射科医生及微创外科医生相似的能力。

最后SIMON教授指出,内镜医生为了最大限度地为有需要的患者提供服务,我们必须拥有坚实的理论基础及娴熟的临床技能,同时愿意跳出常规思维,但在考虑这类非常规干预手段时,患者的安全也是必须优先考虑的事项。同时,内镜医生需要与外科,介入放射科加强联系与合作,以制定最适合患者的方案。

▲令狐恩强教授 | 贲门疾病超级微创手术

令狐恩强教授首先强调了人体器官的存在对整个人体的重要性,而传统外科手术发展到微创手术,其以切除器官为代价的手术模式依然没有改变,其切除器官的副作用应该引起重视。治病的理想效果是祛除疾病,不因治疗疾病而带来其他影响生活质量的问题,并且随着对疾病发展认识的提高,使得手术介入的时间段提前。

基于以上背景,令狐教授提出了超级微创的概念,对于需要手术干预的疾病,采取保留人体器官结构的完整性的基础上,切除病变而达到治愈疾病的目的。超级微创手术较传统外科手术或微创治疗,病变精准切除,且不改变解剖结构,生活质量好,费用低。此外超级微创还将内镜治疗与外科手术放在同一平台考虑:是否完整切除病变;是否完全解除疾患;是否保留器官等。在未来治疗领域,任何一个方向上,基于保持人体解剖结构的完整性,达到祛除疾病目的的新技术,新方法都将成为未来医学的合理发展方向,任何背离该方向的方法与技术,都将被淘汰。

此外,令狐教授还阐述了超级微创手术命名的总表达式:器官解剖定位+疾病(时期)+入路+超级微创切除,取出,或引流术等。但现在相关治疗的归类仍需要一段时间,有些常用术式的用名,还需要取得更大范围的共识。

最后与我们分享了贲门超级微创手术在贲门癌,粘膜下肿瘤,贲门失弛缓症等疾病的研究建树。令狐教授对超级微创这一新兴手术方式的讲解让参会人员受益匪浅。

▲彭贵勇教授 | 超级精准微创治疗——新型双镜联合我们能做什么

彭教授首先与我们分享了几种传统的消化道微创治疗技术。其中内镜粘膜下剥离术(ESD)的优点在于能完整切除病灶,保留正常解剖结构及生理功能,保证了患者的生活质量,但无法清扫周围淋巴结。 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)可对食管,贲门固有肌层的肿瘤进行切除,但操作空间小,对大于4cm的肿瘤操作困难。腹腔镜(达芬奇)微创治疗技术能完整切除病灶并且彻底清扫淋巴结,但其切除范围对脏器的损害以及生理功能影响与传统开腹手术一致,严重影响患者术后生活质量,还存在着各种并发症。

传统的双镜联合包括LAET(EMR或ESD+腔镜辅助或处理并发症)及EALT(内镜定位+腔镜切除),借此彭教授提出新型内镜腹腔镜联合手术(NCELS),术式为内镜切除病灶+腹腔镜清扫淋巴结,扬长避短,不仅保证了癌肿病灶的精准切除及可能转移淋巴结的清扫,还保留了解剖结构和生理功能。其适应症包括早期胃癌及部分T2胃癌。接着与我们分享了数例临床上通过NCELS成功治疗胃癌的病例。

NCELS相比传统的微创术式或传统双镜联合术式,更加微创,更加精准,创伤小,并发症少,美观,保留了正常消化道的结构及生理功能,住院时间短,费用低,生存质量高。

▲包郁教授 | 消化内镜在口咽,下咽早癌中的诊治价值

口咽部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的1.3%,占头颈部恶性肿瘤的4.2%,原发于扁桃体和舌根部常见。咽喉与食管同属上消化道,流行病学研究发现食管鳞癌与咽喉部鳞癌有着相同的致病因素,都与吸烟,饮酒有着密切的关系。接着包教授与我们分享了来自台湾以及她自己的临床研究数据,头咽部癌进行无痛内镜检查,食管高级别上皮内瘤变以及食管癌的检出率极高。

口咽与下咽的结构特点包括:形状不规则;部分区域被披裂覆盖;紧靠声门,粘膜只有4层:粘膜层,纤维层,肌层及外膜层。下咽癌早期诊断困难,缺乏特异性症状,易被误诊为慢性咽炎或咽易感症,凡出现眼部异物感尤其伴有颈淋巴结肿大,此时检查多已为中晚期。

包教授指出,胃镜较喉镜诊断下咽早癌更具优势。其分辨率远高于喉镜,易于发现粘膜细微改变,NBI模式较喉镜清晰,且胃镜具有注水注气功能,观察梨状窝及环后区远优于喉镜。因此包教授建议胃镜检查常规观察口咽及下咽部,食管癌患者,尤其是男性患者更应高度重视,对已确诊口咽下咽癌患者推荐常规行胃镜检查,明确有无并发食管癌。

对于下咽癌早期患者,推荐经口微创外科切除或保留喉功能手术,或+颈清扫,必要时行化疗,放疗+靶向治疗。中晚期推荐手术+术后放疗或同步放化疗。

下咽癌早期发现困难,预后差,常规外科手术及放化疗对患者发音吞咽,呼吸等功能影响较大,生活质量极差。消化内镜在诊治咽早期癌有着独特的优势,值得在临床中推广应用。

▲蔺蓉教授 | 消化道早癌在内镜下诊断的几点体会

蔺教授认为应该从整体性角度来理解早癌,包括早癌发展过程的整体性以及疾病的整体性。如何选择合适的内镜找到病灶?如何精准化地选择治疗策略?完善,规范化的早癌相关内镜检查是武器,清晰的诊断思路是升华。早癌的内镜诊断是宏观形态与亚微观结构的平衡判读,早癌的放大内镜使用是在全局观下的了解围观结构的放大过程,全覆盖整体评估,逐级放大细化病灶特点。

接着蔺教授与我们分享了神经内分泌瘤与胃底腺型胃癌的鉴别诊断,胃底腺息肉男性多见,HP感染多阴性,胃镜所见粘膜非萎缩,神经内分泌瘤男女均有发病,HP多为现症感染或既往感染,粘膜多见萎缩肠化。胃底腺息肉病理结构异形性明显,细胞异型性不明显,神经内分泌瘤病理则为典型癌巢。

▲李景南教授 | 结直肠癌筛查现状及进展分析

随着中国生活水平的不断提高,结直肠癌的发病率也在逐年升高,东部沿海发达地区尤甚。其中上海结直肠癌发病率男性达第一位,高达18.7%,女性达第三位。北京结直肠癌死亡率高达10.6%,居第二位。我国直肠癌所占比例更高,但结肠癌的发病率上升趋势较直肠癌更加明显。筛查可以预防结直肠癌的发生,降低死亡率。结直肠癌的筛查目的也在不断变化。从最早的筛查早期肿瘤病变到如今利用各种新技术发现癌前病变。

结直肠癌的筛查方法包括粪便检验以及器械检查。其中粪便潜血实验最常用,简便无创易行,特异性好,研究表明每年1-2次检测可使发病率和死亡率降低15%-30%。但其敏感性较差,单词检测阳性率低,需要多次送检。粪便检验筛查方法除此以外还有Gfobt(化学法)以及FIT(免疫法),化学法对各种血红蛋白缺乏特异性,影响因素多,免疫法干扰因素少,分为定量法及定性法,多项研究表明,定量FIT为结肠镜检查提供精确数据,提高针对性及依从性。

李教授指出,适合我国国情的筛查方案应采用高危问卷与定量FIT结合,提高结肠镜检查的针对性及依从性,建立健康体检与消化专科的闭环体系。

▲王贵齐教授 | 疫情当下,中国消化道癌筛查与早诊早治的再思考

研究发现,中国的消化道癌5年生存率远低于日韩。王教授指出,中国消化道癌生存率低的原因有如下几点:没有贯彻预防为主的健康概念,消化道癌早诊率低,农村消化道癌5年生存率低,规范化诊治差距明显。

我国的消化道癌防治目标,应以预防为主,消化道癌病因学预防,提高消化道癌症患者的分期分级早诊率,解决农村和城市医疗资源的差距,提高消化道癌的规范化诊断与治疗水平。目前我们消化道癌筛查早诊早治的短期目标是提高人群筛查率及早期肿瘤检出率,短期目标可以帮助我们即时观察早诊筛查项目成效,最终目标是降低发病率及死亡率,延长国人寿命,节约医疗卫生开支,提高人民生活质量。目前中国高危人群早诊筛查的力度和覆盖率均有待提高,未能在发病早期发现结直肠癌是造成患者生存率低下的主要原因之一。

目前消化道癌筛查的金标准是内镜检查,其优势在于有效检查消化道癌及癌前病变且能通过活检确诊,可以显著降低消化道癌的发生率及死亡率,但国内内镜医生和内镜设备依然较为缺乏,内镜筛查成本高,风险高,作为侵入性检查,患者的接受度也差。王教授认为,针对高发地区可采用内镜筛查,非消化道癌高发地区,采用非侵入性检查筛选出高危人群,继而进行有目的的内镜下精查是较为可行的诊断策略。同时筛查,早诊也要做好强基层,分层治疗。改善群众的观念意识,做好宣教工作也是十分重要的。消化道癌的早诊早治,需要群众健康的意识与行为,医生的意识与能力,以及政策制度保障的支付能力。

▲胡兵教授 | 内镜三维可视化技术

目前医学常用的影像学检查包括CT,MRI,超声等二维图像了解病变位置及解剖关系,胡兵教授指出,二维影响需要转化为我们术中需要的三维立体信息,对医生的空间想象能力,阅片及手术经验经验要求高,也是年轻医生快速成长的瓶颈。三维图像可视化技术能提供直观,精确的视角,清晰显示病变部位,分布,血管毗邻关系,让内镜手术更具可预见性且更加可控。

三维可视化(3D VISUALIZATION)指通过CT,MRI,EUS影像,利用计算机图像处理技术对数据分析,融合,计算,分割,渲染等。将病变血管,毗邻器官的形态,空间分布等进行多模态成像。通过3D打印技术,制作实体模型。

混合虚拟现实(MIXED REALITY,MR)可见真实世界(AR),也可见虚拟物体(VR),CT,MRI通过软件处理后可得到三维可视化影像,借助MR眼镜,通过沉浸式人机交互模型,在真实场景下对三维图像进行缩放,旋转,透明化等操作,立体化,多视角,全方位地观察病变部位,大小,形态及血管重要脏器的毗邻关系。

三维可视化技术能够全方位,立体化,多视角观察病变及周围结构,术前预知,术前导航,使得手术更加精确,安全,让患者收益。等比例复现,为患者制定个性化手术方式,增加手术成功率,降低手术风险和并发症发生率。

▲陈萦晅教授 | 大肠癌化学预防新认识

大肠癌在国内的发病率逐年提高,目前在全部肿瘤中发病率第三,死亡人数第五。90%的大肠癌都源于大肠腺瘤,现有的筛查大肠癌及腺瘤的金标准为结肠镜,但鉴于侵入性检查患者的依从性,以及国情,非侵入性的化学预防研究是十分有意义的。陈教授从NASIDs,叶酸,Ca与VitD,二甲双胍以及盐酸小檗碱五类药向我们讲解。

有关循证医学的证据提示低剂量NSAIDs未能减少平均危险度男性大肠腺瘤发生率,但多项研究表明规律服用NSAIDs可显著降低一般危险度人群大肠腺瘤的发生率以及大肠腺瘤再发的预防,但不能减少再发患者术但总腺瘤术可减少。

陈教授继续为我们展示了多项研究,其中一项前瞻性随机对照多中心临床研究证实叶酸预防大肠腺瘤的发生。补充钙剂可能降低散发性大肠腺瘤的发生风险,低水平25(OH)D增加进展性大肠腺瘤的风险。二甲双胍与盐酸小檗碱对预防腺瘤摘除后再发的研究提示有一定作用。

探索化学预防药物的研究干预时间场,样本量大,研究经费高,研究路上仍有着不小的挑战,

▲王林俊教授 | 早期胃癌微创治疗的外科视角

早期胃癌是基于胃癌的大体分型而提出的概念,20世纪中叶日本消化学会(JGES)制定了“表浅型胃癌大体分型”,并首次用“早期胃癌”一词指代“表浅型胃癌”,1962年JGES将“早期胃癌”定义为“肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层,无论是否有淋巴结转移”;同年日本胃癌研究会认可了这一概念,并一直沿用至今。19年中国胃肠肿瘤外科联盟数据提示,随着消化内镜诊疗水平的提高以及人马健康认识的增强,近年我国早期胃癌的比例逐渐升高,从2014年的19.58%到18年的21.52%。但与日韩对比其检出率仍较低。

目前腹腔镜手术和内镜治疗是目前治疗早期胃癌的主要方式。在早期胃癌手术治疗微创化及精准化大趋势下,以改善病人术后生活质量为目的,将微创治疗技术与胃功能保留理念相结合的保留功能的胃切除术。

▲于红刚教授 | 内镜精灵-塑造人工智能医疗场景体验

内镜精灵(EndoAngel)是首个集内镜与病灶诊断于一体的人工只能医疗产品,具有实时动态,贴合临床等特点。最后于教授向我们详细阐述了内镜精灵在胃镜,肠镜,胆胰超声内镜的应用及相关学术成果。

▲廖专教授 | 胶囊内镜临床应用与研究进展

从最早1868年第一个金属管状式内镜,到1990年首枚胶囊内镜经历了100多年的发展。1999年,Paul Swain吞服了第一颗胶囊内镜,2001年,胶囊内镜正式获FDA批准用于临床,直到今年,中国NaviCam磁控胶囊内镜正式获FPA批准。

胶囊内镜的发展经历了从无到有,攻克了小肠内镜检查“盲区”难题;从小肠到全消化道,包括食管,胃,结肠等,作用也从诊断发展到具有治疗作用:震动,活检,止血等。2000年,Nature发表了第一篇胶囊内镜论文,04年首个评价CE诊断不明原因消化道出血(OGIB)的大样本研究,明确CE是诊断OGIB的有效检查方法。随后有其他研究表明,CE可用于评估克罗恩病患者小肠粘膜情况,2006年,明确CE是筛查和诊断小肠肿瘤的重要检查方法,指南推荐早期使用小肠胶囊内镜探查小肠肿瘤,随后的研究陆续扩展了CE的适应症,包括乳糜泻的诊断,NSAIDs相关小肠粘膜损伤,食管静脉曲张,食管癌筛查等。

▲李可栋教授 | 肿瘤出芽的病理解读

肿瘤出芽(TB)最早由1954年IMAI等人最早发现,1985年Gabbert等对肿瘤出牙的形态学做出了更详细的描述。随着近20年重视程度的增加以及研究的深入,更多的研究结论与成果摆在我们面前,TB是一项独立的预后不良因素,一项2015年一篇对12项II期解场癌研究表明,高出芽意味着不良的预后和高死亡率高复发率,多位学者也支持此观点;TB是肿瘤具有更高侵袭性的重要特征,高出芽意味着更高的淋巴结转移及血管转移风险,也是放化疗不良应答的标志;最后TB也是未来的一个潜在研究方向。

接着李教授向我们详细阐述了TB的分子机制,包括受体络氨酸激酶(RTKs)-途径,Wnt途径及TGF-b途径。

越来越多的研究表明,具有上皮细胞-间充质转化(EMT)属性的肿瘤细胞有耐药性,究其原因,EMT的肿瘤细胞具有干细胞属性。TB被认为是一种EMT的心态学表现形式,那么病理切片中观察到的TB现象将对这个病人的治疗有指导意义。

2016年国际肿瘤出芽共识会议(ITBCC)明确了TB的定义:单个或小灶为宇间质内的肿瘤细胞簇,《=4个细胞。同时认为TB是II期肠癌的生存率的独立预测因素。在多学科讨论中TB应当与其他各临床病理特征一并纳入考虑范畴。

▲王凯旋教授 | EUS-FNA及衍生技术在胰腺癌中的应用进展

胰腺癌在西方国家及我国的发病率均呈逐年增高趋势,国内肿瘤死亡率排行第六,美国死亡率排行第四。研究预测胰腺癌的死亡率将快速上升,2030年将达到所有恶性肿瘤第二位。但胰腺癌的早期诊断率极低,低于5%,绝大部分胰腺癌病人发现病情时为中晚期,无手术机会。此外胰腺癌的放化疗效果差,平均生存期仅仅4-6月。胰腺癌诊治目前的关键难题在于早期诊断较难,手术切出来低,中晚期无有效治疗手段,生存期短。

目前多项研究表明,弹性成像技术可辅助判断胰腺癌预后。EUS-FNA的安全性较高,总体并发症发生率为0.98%,死亡率为0.02%。多项有关FNB的成功率以及诊断效能,安全性的研究表明,FNB诊断率高,并发症发生率低。一项多因素Meta分析表明22G穿刺针能提高操作成功率,诊断准确性,且能降低并发症发生率。

▲大圃研(日)教授 | 一例ESD的实际操作

来自日本的大圃研与我们分享了一例ESD手术演示的视频解说,术中演示了如何利用牙线牵引完成了一例胃体部大弯侧操作困难部位的ESD手术。大圃研教授的精彩手术演示让参会人员受益匪浅。

▲盛剑秋教授 | 肠道全层切除技术的临床应用与发展

内镜全层切除术(EFTR)是基于ESD,POME等技术的进一步发展,与传统的EMR,ESD术式对比,EMR病灶大小受限,可能分块切除,复发率高,ESD并发症发生率高,且耗时,对专业水平要求极高。EFTR在肿瘤治疗方面,能完整切除肿瘤(不再顾虑大小和穿孔),减少肿瘤手术过程中的扩散,组织活检也能获得更完整的病理资料(消化道全层),更好地评估肿瘤危险度,拟定恰当的治疗方案。EFTR分为非隧道暴露式EFTR(先切除后关闭),隧道暴露式EFTR(内镜粘膜下隧道肿瘤切除术 STER),暴露式EFTR(先关闭后切除)。

EFTR的临床应用指证包征包括:由粘膜下层或固有基层的较深层引起或浸润的消化道病变;抬举征阴性腺瘤;困难解剖部位的病变(阑尾口,憩室,皱褶等);先天性巨结肠病的诊断检查;NOTES(EFTR+淋巴结清扫术)。接着盛教授与我们分享了EFTR治疗十二指肠病变,结肠肿瘤,阑尾口肿瘤,早期直肠癌的相关研究。

EFTR治疗消化道癌前病变及肿瘤的安全性好,并发症发生率低,但需要佐好随访排除复发,在未来,EFTR联合前哨淋巴结清扫是内镜治疗技术发展的新趋势,值得深入研究。

文字 / 李镇佑| 编辑 / 叶峰

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