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肌内注射mpg,慢性胰腺炎影像学诊断现状及研究进展

互联网 2021-03-08 21:17:01

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是一种由多种病因引起的胰腺慢性进行性炎症性疾病[1],疼痛、消化不良和糖尿病是其三大临床特点。CP晚期胰腺功能出现不可逆性损害,且有进展为胰腺癌及导致其他并发症的风险,故早期诊断对该病意义重大。活组织检查是诊断CP的金标准,但由于该病对其临床应用的限制,实际情况下常依据临床表现、胰腺功能学检查及影像学表现综合给予诊断,由于功能学测试检验结果不稳定且特异性差,故很少被临床采用。影像学检查由于具有客观、无创、可重复性强的特点,在整体评估方面具有良好的临床应用前景。现就CP影像学评价诊断方法的研究现状及进展进行综述。

1传统影像学检查 1.1超声(ultrasonography,US)、计算机体层摄影(computed tomography,CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)

CP的US主要表现为胰管钙化,管壁回声增高,分支胰管扩张,胰腺实质呈分叶征,实质回声增强,线性或囊性低回声区,胰胆管扩张,有时可探测到胰腺假性囊肿及其他并发症。但由于胰腺是腹膜后脏器,且受个体和身体习惯的变化及肥胖、胃肠道内肠气等因素干扰,导致部分胰腺结构显示欠清,从而影响诊断,因此US常常作为CP的初筛及随访。彩色多普勒有助于显示胰腺周围正常血管血流及异常血管分布,例如某些血管浸润性肿瘤,而在CP中可以通过闪烁伪影发现非常小的难以分辨的胰腺钙化,从而有助于CP的诊断[2]。

CT因其易获得性在临床上广泛应用,对胰腺钙化、胰腺萎缩、胰管改变、囊肿或假性囊肿等并发症显示良好,且可以排除由于其他不明原因所致腹痛及体质量减轻,同时可以减少肥胖、腹胀或操作者依赖等条件的限制。MOHAMED等[3]的研究提示对于慢性钙化性胰腺炎,若CT上提示肿块存在且钙化被推挤到胰腺边缘及胆总管扩张和主胰管扩张往往提示恶变。但是CT对于早期CP、轻度至中度CP的胰腺实质和胰管的早期改变以及胰腺解剖变异(胰腺分裂)的诊断价值有限。研究[4]表明,胰腺实质钙化是严重的纤维化及术后疼痛缓解的独立预测因素,且 > 10个实质钙化的预测能力较1~10个钙化对于重度纤维化的预测能力更好。

MRI软组织分辨率良好,结合磁共振胰胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)可以清楚地显示胰腺实质信号改变及主胰管和分支胰管的改变,且可以在一定程度上反映胰腺的外分泌功能,因此有助于早期CP的诊断,且对胰腺功能及并发症(假性囊肿、瘘管形成、胆管扩张和血管并发症)的评价明显优于CT,但对胰腺钙化和胰管结石的显示效果不如CT。

1.2增强US、增强CT与增强MRI检查

由于胰腺完全由动脉供血,故正常的胰腺组织增强与主动脉增强几乎同时开始,依据增强时相不同及不同病变的强化特点可进行鉴别诊断。D’ONOFRIO等[5]的meta分析结果表明,增强US同样在胰腺导管腺瘤及其他胰腺病变的鉴别诊断中具有较好的敏感度及特异度。AZEMOTO等[6]研究发现,增强US探测的肠系膜上动脉及胰腺实质的血流灌注比与CP分级有一定相关性,且CP患者的血流灌注比显著高于早期CP及正常对照组,因此有助于CP的早期诊断。

CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTPI)作为一种新兴的功能学成像方法,可以从血流动力学方面显示病变的灌注特征。研究[7]表明,胰腺腺癌患者的血流量、血容量、渗透率均比慢性肿块型胰腺炎低,且后者相对于前者的峰值高且达峰时间早,而相对于正常对照组峰值低而达峰时间晚,因此有助于二者的鉴别诊断。

多期动态增强扫描(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE MR)是将一定量的磁共振对比剂(如Gd-DTPA)经静脉快速注入,通过连续快速动态扫描采集靶组织随时间变化的一系列影像的成像方式。由于CP早期毛细血管床的数量即出现减少,因此可导致胰腺组织细胞的灌注异常,即延迟强化,因此DCE MR可为CP的早期诊断提供依据,且随着CP严重程度的增加,组织纤维化加重,可致组织血管密度进一步下降,血流减弱,胰腺实质强化延迟,即动态增强出现静脉早期或延迟期胰腺信号明显强化。KIM等[8]的研究表明,应用三维径向梯度回声技术的DCE MR成像的病变部位和非病变实质部分的灌注参数(体积转移系数、细胞外血管外体积分数、速率常数和曲线下面积)的差异可以为不同胰腺病变的鉴别诊断提供依据。SHU等[9]对21例不同CP分级的造模小猪进行DCE MR扫描,证实胰腺信号强度时间(signal intensity time,SI-T)曲线的最大斜率(steepest slope,SS)、时间-峰(the time to peak contrast enhancement,TTP)与CP的严重程度相关,即随着CP严重程度的增加,TTP会逐渐延长,SS逐渐减小,表明MR灌注成像有助于CP严重程度的鉴别。

2弹性成像 2.1超声内镜(endoscopic ultrasonogrphy,EUS)及超声弹性成像(endoscopic ultrasound elastography,EUS-EG)

EUS结合超声和内镜,能克服胃肠道气体干扰,有助于胰腺的形态特征及胰腺实质、导管的显示。基于EUS的不同影像学特征制定的Rosemont标准被广泛应用于临床及研究工作中,且相较于内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancretography,ERCP),EUS更有助于CP的早期诊断。TAKENAKA等[10]的研究表明,在导管内乳头状黏液肿瘤患者中,用EUS探查周围背景胰腺实质,发现CP征象者较无CP征象者发生浸润性导管内乳头状黏液癌的概率高。SINGH等[11]研究表明,EUS有助于安全敏感地诊断儿童急性复发性胰腺炎所致的早期CP。CP的EUS标准有助于有症状CP患者严重程度的诊断及早期预测胰腺疾病是否需手术干预[12]。EUS与MR胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)的联合诊断可以提高CP诊断的灵敏度和特异度,当两者均提示CP时,诊断的特异度和阳性预测值均高达100%[13]。定性和定量的EUS有助于胰腺肿块的恶性肿瘤排除诊断,但不排除对胰腺恶性肿瘤的最终诊断[14]。在最近的一项研究中发现,重度CP患者的胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency,PEI)发生的可能性随着EUS影像指标满足的个数的增加呈线性增加。

EUS-EG是-种将超声内镜与弹性成像相结合的技术,主要用于发现胰腺实性改变,对病变组织中最坚硬的部分显示效果良好,可为EUS-FNA提供靶区,有助于胰腺疾病的鉴别诊断,特别是CP及胰腺术后胰瘘的预测[15]。JAFRI等[16]也同样证实了利用实时内镜超声引导下的弹性成像定位穿刺可疑的胰腺病变有助于疾病的鉴别诊断。另外,有研究[17-18]表明超声引导的弹性成像测量的胰腺纤维化程度可以定量地评估CP患者中PEI发生的可能性。JANSSEN等[19]的研究表明,随着年龄增长,EUS-EG的应变值也随之增加,但是仍低于CP的应变值,以应变值50作为区分>60岁正常志愿者和CP的诊断界值的曲线下面积可达0.993。经腹超声的剪切波弹性成像(shear wave elastography,SW-EG)所测的胰腺弹性模量(pancreatic elastic modulus,PEM)的值与CP Rosemont分级呈一定程度的正相关,诊断有无CP的曲线下面积达到了0.77,且多元回归分析表明与弹性模量相关的EUS影像学特征、胰腺实质内存在有声影的高回声灶、蜂窝样小叶化结构的形成,均是PEM的独立影响因素[20]。

2.2磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography,MRE)

MRE能够通过发射脉冲机械波实现对组织器官弹性或硬度的无创性定量测量,已经广泛应用于肝脏检查,但在胰腺的应用少见。SHI等[21]的研究初步证明胰腺MRE在志愿者及患者中均取得了良好的时间及观察者可重复性。相比于EUS-EG,MRE不受肥胖、腹水的影响,且可整体观察胰腺实质弹性值的改变。炎症、纤维化和癌症等都会导致组织的弹性发生改变,WANG等[22]的研究表明MRE及T1映象成像(T1 mapping,T1map)有助于CP的早期诊断及严重程度的评估,且T1加权胰腺与脾脏的信号强度比有助于检测与外分泌功能障碍相关的胰腺实质异常,有助于评估早期CP [23]。SHI等[24]的研究表明,MRE亦有助于良恶性肿块性胰腺病变的鉴别诊断。

3胰胆管成像

内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancretography,ERCP)对胰胆管显示敏感,1984年依据ERCP确立的剑桥标准[25]被认为是诊断CP的影像学诊断金标准,根据CP的主胰管及分支胰管的情况将CP分为正常、可疑、轻度、中度及重度;ISSA等[26]的meta分析结果表明ERCP与EUS的诊断效能优于CT及MRI等无创性检查。在进行ERCP的同时可实现肿块的细胞抽检,从而实现胰腺癌及CP的鉴别诊断。另有研究[27]表明,ERCP有助于导管阻塞性急性复发性胰腺炎及CP的诊断治疗及联合体外冲击波碎石进行胰管内取石等操作。但ERCP对胰腺实质的诊断价值不及EUS,且有多种术后并发症(出血、穿孔、急性胰腺炎、胰管支架逆行入胰腺内等)的风险,因此临床应用受限。

磁共振胰胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)是利用重T2加权脉冲序列来显示具有长T2弛豫时间组织结构的技术。MRCP诊断无创安全,无需造影剂,且对于假性囊肿与胰管梗阻及胰管狭窄前扩张的诊断能力均优于ERCP,对于胰腺病变后期干预治疗可能性低的患者是相对推荐的一种影像学检查方法[28]。TAMURA等[29]的研究表明,MRCP对于胰胆管的整体描述优于ERCP,且对于中重度CP胰管改变诊断的总体敏感度达88%,特异度达98%,准确性达91%。此外,BILGIN等[30]对81例临床疑似CP患者和21名健康志愿者同时进行MRI/MRCP检查及粪便弹性蛋白酶1浓度的测量,发现两者有一定的相关性,并且在CP早期阶段可能先于PEI出现相应的影像学异常。而YASOKAWA等[31]的研究表明,基于空间选择性反转-恢复脉冲的动态MRCP结果显示,2~3级CP的胰腺导管的形态学变化并不一定能反映胰腺外分泌功能不全的严重程度。

4磁共振功能成像

胰泌素刺激磁共振胰胆管成像(secretin-stimulated MRCP,SMRCP)是静脉给予胰泌素后行MRCP检查,有助于胰管结构的显示及量化评估胰腺外分泌功能。对比16例轻度CP患者的SMRCP和ERCP结果发现,SMRCP相较于ERCP对CP的异常侧支胰管显示特异度相同(92% vs 92%),敏感度略低(56% vs 63%),因而认为SMRCP在诊断无创的同时有助于临床对轻度CP的诊断[32]。TRIKUDANATHAN等[33]的研究表明MRI/SMRCP有助于轻度CP的诊断,且其影像学特点(主胰管不规则扩张,胰肌T1信号强度比及注射胰泌素后十二指肠胰液分泌量)是非钙化性胰腺炎胰腺纤维化程度的独立影响因子。研究[34-35]表明,CP的SMRCP参数,即十二指肠充盈等级、胰管口径变化,在不同组别之间均存在显著性差异,因此SMRCP可以评估胰腺外分泌功能受损及储备能力。

胰泌素刺激的MRI弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)是通过胰泌素注射后胰腺实质及导管内水分子的变化来评价胰腺外分泌的功能的一种成像方式。ERTURK等[36]认为,注射胰泌素后用4 min作为表观扩散系数(apparent dispersion coefficient,ADC)值的达峰时间的界值,鉴别诊断正常与可疑及CP组的灵敏度为100%,特异度为94.7%。AKISIK等[37]的研究表明,胰泌素注射后ADC增加的百分比及ADC达峰时间在正常、轻度及重度CP间无显著性差异,推荐以ADC值为179×10-5 mm2/s作为鉴别诊断CP与正常胰腺的最佳临界值。后续的研究[38]表明,促胰液素刺激后的ADC峰值尽管轻度、重度CP组与正常组比较差异有统计学意义,但在区分轻度和重度CP时差异无统计学意义,因此促胰液素DWI评估CP外分泌功能的价值仍存在争议。

5总结与展望

影像学检查方法是CP诊断的重要补充手段,US、CT检查主要用于CP的初筛及随访,增强US、CT及MRI有助于病变血流信息的评估,EUS及EUS-EG有助于探究胰腺实质的改变,而MRCP、ERCP对胰管扩张或狭窄的评估有助于CP的早期诊断及影像分级,SMRCP及SDWI联合诊断有助于CP主胰管、分支胰管的显示及胰腺外分泌功能的评估。加强CP的发病机制及临床表现的认识,提高影像学的诊断水平,有助于CP的诊断及早期治疗,防止胰腺功能的不可逆性损害及术后并发症的发生,从而改善患者的生存质量。

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