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报销的意思,医保如何报销?

互联网 2021-05-13 13:45:05

入职工作的你、灵活就业的你,亦或正在求学的你有真正的了解过医保吗?你知道自己交的医保是哪一类吗?又怎么用呢?相信大多数人对此都是一知半解、似懂非懂。

但实际上医保与我们的生活息息相关,可能你能用医保报销的钱,却因为你的不了解而离你远去。

下面我将站在大众的角度去分析医保,希望对你的理解有所帮助。

目录:

·医保是什么?

医保包括:商业医疗保险和社会医疗保险。

①商业医疗保险,就是保险公司经营的,他们把保险作为一种商品卖给你。

那么资金主要来源,是你和你的雇主缴纳的保险费。商业,商业,目的在于营利,说白了,大家都要恰饭的嘛。

②下面,我们主要说的是社会医疗保险,因为它更具有普遍性,几乎与每一个人息息相关。

找工作的时候我们最关注的是什么?除了假期、薪资这些直接的利益,我们最在乎的当然是公司给不给交五险一金。

而社会医疗保险,也就是我们常说的“五险一金”中的最重要项目之一,是国家通过立法,强制实施的一种社会保障制度。

下图就是他们的主要区别。

·社会医疗保险的分类

社会医疗保险可分为两大类:城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险。

其实通过表格,大家基本上就能够知道自己的医保属于哪一类了。

如果你是有工作单位的在职员工,或者收入挺高的灵活就业人员(能每个月自己缴“单位+个人”的部分),那么你的医保就属于城镇职工基本医疗保险。

①城镇职工基本医疗保险的特点:

缴费标准较高

相应的,它的保障水平、待遇标准都要高于城乡居民医保。

缴费期设有:连续缴费年限

也就是说,当你达到退休年龄前,已经交够一定的年限,那你退休后就能享受永久医疗保险待遇。(这个年限根据各地的规定有所不同)

账户划分上

分为个人账户和统筹账户。个人账户里包括你自己缴纳的全部,和公司给你缴纳的一小部分,统筹账户就是公司给你缴纳的,剩下的大部分。

个人账户中的钱其实就相当于你自己的钱,可以随便花,但只能用于医疗相关,比如:买药、门诊。

统筹账户其实相当于公众账户,有点像国家医保的大储钱罐,我们一起定时把钱放进去,以后如果有谁生病需要用钱,那就能从里面拿,这也就是我们常常说的医保报销。

如果你是无业人员、儿童或者在校学生,没有可靠的收入来源,你的医保基本上就是城乡居民医疗保险了。

②城乡居民医疗保险:

优点:缴费金额低,参保对象更广泛,能给手里米不多的人提供最基本的保障。

缺点:因为缴费标准比较低,那能享受到的保障水平也就比较低。

总结一下,如果把收入的三种情况比作能啃窝窝头、能啃白面馍和能啃肉夹馍。

啃窝窝头的娃选择:城乡居民医保,能满足生活的最基本医疗保障。

啃白面馍的娃选择:职工医保,保障水平稍高一些。

啃肉夹馍的娃选择:职工医保+商业医保,在基本医疗保障的基础上,额外提高保障水平。

·缴费相关

①如何缴费

城镇职工医保:

有工作单位的:

在上面我们提到过,职工医保的缴费人是用人单位和个人,通常都是用人单位统一去社会保险机构缴纳。个人缴纳的部分,单位会直接从你的工资中扣掉。

个人总缴纳医保金额=缴费基数×缴费比例。

缴纳基数:

如果工资上年本地月平均工资的300%,缴纳基数按上年本地月平均工资的300%算。

如果你的工资在这个范围内,一般来讲,缴纳基数是你的工资数值。

缴纳比例:

个人和用人单位分别是2%和8%,总共10%。

灵活就业人员:

需要自己带着相关证件,去当地的社保局缴纳医保,按月缴费。

缴纳基数:

上年本地月平均工资的60%~300%,缴纳基数在区间内,自己选择。

缴纳比例依据当地的规定。

城乡居民医保:

需要个人在每年固定的时间内,自行缴纳。分为线上、线下两种形式。

线下的话,直接前往所在社区就能缴纳。

线上分为多种方式:各地的社保网站,微信,支付宝,部分地区的手机APP,部分银行官网。(具体的大家可以在当地社保网站上查一查)

②如何查询

1、电话查询。拨打社保经办机构电话,通常为“区号+12333”,然后根据语音提示,提供个人信息查询就行。

2、网站查询。登录当地的人社局网站,注册后查询。(需要身份证号和社保卡卡号)

3、线下查询。个人带身份证、社保卡,到当地社保局进行查询。

4、部分地区可使用微信、支付宝等APP查询。(在生活服务或者城市服务分类里)

PS.一般新参保人员,次月才能查询到。

③缴费后多久可以使用?

职工医保自缴费次月起就可以正常使用。

城乡居民医保自缴费次年1月1日生效。

④缴费年限问题

如果你交的医保,达到或超过一定的累计缴费年限,那你退休后不再缴纳医保,也可以永久享受医疗保险待遇,最低缴费年限要看当地政策。

退休前已经缴够还需要缴费吗?

在退休前,如果想享受医疗保险待遇,那还是要继续缴纳的。如果断缴,那么除了个人账户中的钱可以用,其他的报销待遇就不再享受了。永久享受医保待遇的前提是,达到退休年龄。

临近退休没缴够年限怎么办?

如果已经要退休了,但是最低缴费年限还没达到,是可以继续缴费的。

可以选择一次性付清,但是金额可能比较大,对于已经退休的人来说,还是有一定经济压力的。

也可以选择延长缴费年限,经济压力会小一些,但同其他退休人员比的话,会有一些落差。缴够的人每月可以得到一笔返钱,但继续缴的人却还要往外掏钱。

当然,还可以选择不再缴了,个人账户中的钱依然能用,但是统筹账户中的钱却与你无关了,以前缴的就相当于充公,为国家做贡献了。

断缴了怎么办?

长时间的断缴(超过3个月),可能会导致连续缴费年限清零,断缴期间不能享受医保待遇,但不会影响累计缴费年限和余额。当然了,断缴导致的连续缴费年限清零,肯定会带来一些其他的影响。

第一,少数大城市,可能会要求,达到一定的连续缴费年限,才能落户、买房、买车。比如:北京入户条件,需要在京连续缴纳社保7年及以上。连续缴够5年,才能买房。

第二,依据各地的政策,连续缴费年限与报销额度有关。达到一定的时长,报销额度提高。

看似断缴影响好像不大,如果是小病那没什么,大家都能负担得起,但如果是大病,那报销额度还是非常关键的,尤其是对于收入不高的家庭。所以可能的话,大家最好还是不要断缴哦~

·怎么报销?

①报销范围

当投保人患病的时候,去相应的医疗机构治疗,花了钱,那医疗保险机构就会根据一定的比例给予补偿。

这里花的钱不单单指门诊费和手术费,还包括药费、住院费、护理费、医院杂费、各种检查费等。

需要注意的是,这里的报销是有条件的,必须要去相应的医疗机构,产生符合相关规定的医疗费用,才能得到补偿,那么相应的医疗机构是什么?哪些内容才是符合医保规定的?

简单来说就是两定点、三目录,即在定点医院和定点药店发生的,符合国家基本医疗保险药品目录,诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的医疗费用,按规定从医疗保险基金中支付。

PS.定点机构和目录可在各地人力资源和社会保障网上查询。

②个人账户

个人账户计算方式:(以北京为例)

举个例子说明一下:

老王今年38岁,每月工资4000元,那么,每月划入他个人账户的钱是:

4000元×3%=120元。

医保卡的使用:

其实我们说的医保卡,里面的钱来源就是个人账户划入的钱。我们看病时,花的符合医保使用条件的钱,都可以用医保卡直接付。

一般来说,这个钱都是小钱,几十、几百的,没超过起付线,不涉及报销。(后面会讲起付线)

本质上,使用医保卡,就是在使用你自己存入“医保银行”的钱。

主要用途:

1、定点药店购药。

2、门、急诊医疗。

3、起付线以下医疗。

4、起付线以上,封顶线以下,按比例个人自费部分。

5、封顶线以上全部。

③统筹账户

报销金额:

说起报销金额,必须要先提及两个概念,即起付线和封顶线。

起付线:最低支付标准,也就是说,看病花钱需要达到一定数额,才能报销。如果,某地区的起付线是1000元,那么,超过1000元的部分才可以按比例报销。(1000元还是要自己付~)

封顶线:最高支付额,按比例报销后,最多能报销的钱。比如,某地区的封顶线是30万,按照比例计算报销金额后,发现是32万,那只能给你报销30万,其他钱自费。

那么,了解了两个概念之后,就可以计算报销金额了。

报销金额=(符合报销范围的医疗费用-起付线)×报销比例≤封顶线

报销比例:

通常来讲,报销比例与医院级别、在职或退休,和看病类型有关。

医院级别:医院级别越低,报销比例越高,医院级别越高,报销比例越低。以北京为例,看门诊时,社区医院报销比例是90%,非社区医院报销比例70%

在职或退休:一般来说,同样情况下,退休人员比在职人员的报销比例高。同以北京为例,看门诊时,在职人员报销比例70%起,退休人员报销比例85%起。

看病类型:主要分为门诊、住院和大病医疗。

门诊:报销比例相对较低。

住院:报销比例高于门诊。

大病医保:是对基本医疗保险的补充,在基本医疗保险报销完毕后,对于未报销部分进行二次报销。(也设有起付线,一般是本地上年度居民平均可支配收入)

以北京市为例,关于门诊和住院的报销比例如下:

假如:

老李是北京在职员工,今年40岁,现生病住院,有以下两种情况,分别计算报销金额和自费金额:(住院起付线:1300元 封顶线:30万元)

在定点机构共花费8万元,其中不在目录内的2000元。

1、在三级医院就医:

可报销部分=80000元-1300元-2000元=76700元

报销金额=(10000元-1300元)×85%+(50000元-10000元)×89%+(76700-50000)×95%=68360元

自费部分=80000元-68360元=11640元

2、在一级医院就医:

可报销部分=76700元

报销金额=(10000元-1300元)×90%+(50000元-10000元)×94%+(76700-50000)×95%=70795元

自费部分=80000元-70795元=9205元

报销流程(材料):

医保报销的流程比较复杂,看病时收到的单据也很多,但具体要用哪一个,要根据当地社保机构的要求。

所以,当你意识到你想要走医保的时候,提前跟医院说清楚,然后当医院给你开了一大堆单据时,不管有没有用,都先留着,以备不时之需。

报销时,需要提交这些资料(通常包括:收据、费用清单、病历诊断书、社保卡、身份证等),到当地的社保基金管理局的医保科。

提交申请后,等待审核。

审核成功后,相关财务人员会将报销金额打入你的银行账户。

·异地使用

异地使用,是指投保人使用医保的地区,和参保地区不同。一般会分为三种情况:长居外地、异地转诊、临时就医。

①长居外地:

由于一些原因长期在外地生活的,在离开参保地之前,先到当地的社保管理中心,填写《长期异地就医登记备案》。

填写之后,可以登录社保网,查询医保跨省异地联网结算系统里的医院,在这些医院里就医,可以直接报销。

如果没去范围内的医院,那就需要留好各种单据,回到参保地,去异地医保窗口办理报销。

②异地转诊:

由于参保地的医疗条件不足,需要到外地进行治疗的,要准备医保卡、身份证或社保卡,以及具有转诊资质的医院,开具的转诊转院证明材料,进行申请,审核通过后,就能到外地进行就医。其它流程和长居外地的一样。

③临时就医:

因为一些原因,导致在外地就医的,既不是长居外地,也不是异地转诊的,就是临时就医,比如:出差、旅游时,突发疾病。

这种情况因为不可预测性,而没有备案,很有可能就被大家忽视,结果需要自掏腰包,先支付全部的医疗费用。

再辗转回到参保地,拿着相关资料申请报销,麻烦不说,还可能造成不小的经济压力。

实际上,医保异地报销,只要做好及时备案,就可以省去不少麻烦。

因为临时就医的突发性,致使它不能在离开参保地时提前备案,但可以通过线上进行临时备案。

比如下载国家医保服务平台APP,注册、认证后,在“业务办理”处选择“异地就医”,在这一步可以查看参保城市是否开通这个功能。(如果没有,点“点击这里”可以查看参保地自己开发的备案渠道。)

之后按照流程进行备案就可以了。

备案审核通过后,剩下的流程就和长居外地的情况一样了。

注意:备案一定要及时。申请备案开始日期可以选择,当天及其前五天。也就是说,在这个时间及以后的就医都是可以及时报销的,之前的如果没及时备案,就不能用医保卡结算了。

·使用技巧

①尽量选两定点、三目录

看病就医时,尽量选择对你来说最方便的定点机构,比如:家或公司周围,同样的药效下,尽量选择医保目录的药品。

②看小病去小医院

医院级别越低,报销比例越高。一些地区的社区医院报销比例能达到90%,而三甲级医院的报销比例可能是70%,同样报销2万元费用,别人可能比你多报销几千块钱。

③注意报销的时效性

线下的医保报销并不是无期限的,每年都会有报销截止日期,比如只能报销半年内发生的医疗费用,如果不在规定时间内报销完毕,可能就需要自己承担全部医疗费用了。

④尽量别断缴

医保断缴后,会导致中断福利待遇,如果在这期间生病,会造成不必要的损失。万一断缴超过三个月,之后需要连续缴费6个月,才能正常使用医保,同时还会造成连续缴费年限清零,降低报销额度。

总结

医保关系千万家,是国家给予我们的医疗福利,大家一定要交,能解决我们最基本的医疗需求。

但社会医疗保险只是最基础的医疗保障,是有自身局限性的。

随着医疗行业的发展,传统的社会医保往往不能满足我们的所有需求。

报销后也会存在一些我们自费的部分,更何况医保还有报销范围的限制,一些新兴或者昂贵的进口药物、设施、治疗项目往往不被包括在内,对于普通人来说,依然是一笔巨大、不能承担的开支。

所以,我们不但要“保”,还要“全”,这个时候就需要一些商业医保的辅助,补充社保不能保障的范围。

最后,我是十步,日常科普社保相关,如果你觉得本文对你有帮助的话,别忘记点赞支持一下~

如果对你医保还有疑问,欢迎评论或者私信,我会耐心解答你的疑惑。

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