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幼年型类风湿性关节炎的症状,幼年型类风湿性关节炎的早期症状,体征_疾病查询

互联网 2020-08-11 08:27:22

幼年型类风湿性关节炎症状

1.全身发病型幼年类风湿性关节炎

全身发病型幼年类风湿性关节炎(systemic onset juvenile rheumatoid arthritis,Sys-JRA)约20%JRA病人表现此型,有突出的关节外症状和关节炎症状,全身症状包括弛张热、皮疹、脾肿大、淋巴结肿大、心包炎、胸膜炎、腹痛、白细胞增多、贫血,偶尔还发生弥散性血管内凝血。

(1)发热是全身发病型的突出特征,每天1~2次体温升高,达39~40℃,每天体温可降至正常或接近正常,病儿发烧时表现出重病容,热退后玩耍如常,病情呈戏剧性变化。发热可续数周,甚至数月。

(2)皮疹是Sys-JRA另一特征,一般在高热时出现,热退后消失,常于夜间明显,次晨消退,不留痕迹,局部加热也可诱发皮疹。皮疹多呈淡红色斑点或环形红斑,见于身体任何部位包括手脚心。偶有瘙痒,可见抓痕。

(3)多数病人心包炎和胸膜炎病变轻微,虽然有些病人述其胸痛,而多数人常无症状。偶见大量心包积液,需要减压治疗。肝、脾、淋巴结肿大可很明显,甚至类似恶性疾病。

(4)肝功能试验多数变化较轻,且不会发生慢性肝病变。有肝功异常时要注意鉴别是否因肝毒性药物所致,尤其是非甾体抗炎药和甲氨蝶呤所致。少部分病儿在使用大剂量水杨酸制剂后出现肝区痛,肝酶显著升高和凝血异常等肝毒性症状。

(5)弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)综合征是全身型JRA潜在的致死性并发症,应尽快使用糖皮质激素。有人报告用肌注金制剂治疗全身型JRA病儿曾发生这种综合征。

(6)全身发病型JRA可发生严重腹痛,可能是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状。中枢神经病变可表现为惊厥,行为异常,有时也见脑电图异常。长期疾病反复发作可致发育迟延,其机制还不清楚,可能与活动性炎症影响代谢、营养摄入不足以及糖皮质激素应用有关。

(7)本型关节表现可以是典型的关节炎或只有肌痛、关节痛;病儿易受激惹、拒绝站立或移动,看上去似乎像全身性损伤。一般在高热时疼痛更加明显,而热退时关节症状随之改善,全身症状突出时关节症状常被忽视。多数人关节症状在几周内逐渐改善,偶见有些病例在全身症状出现数周,甚至数月或更长时间后也未见明显的关节症状。但统计表明本型多数患儿有关节受累。

全身症状可能复发,其间隔时间难以预测,但到青春期后再发者就较为罕见。本型致死者极少,预后好坏取决于关节炎严重程度。10~20年随访统计,约25%的病人逐渐进展而发生关节功能残废。

2.类风湿因子阴性多关节型JRA

类风湿因子阴性多关节型JRA(seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)JRA病人中20%~30%病儿在发病的几个月内累及多个关节,而无明显全身性表现,且RF检测阴性。病变关节至少4个以上,除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累,甚至手足掌的小关节、颈椎、髋关节受累也不少见。关节症状多表现为肿胀、疼痛、发热、触痛、活动障碍。指趾关节受累者,呈现典型梭形肿胀;累及颞颌关节表现为张口困难,幼儿可诉耳痛,病程长者,可影响局部发育出现小颌畸形;累及喉杓(环状软骨-杓状软骨)可致声哑、喉喘鸣和饮食困难。部分患儿早晨的关节活动障碍尤为明显,称为晨僵。病变关节一般不发红。关节腔内可有大量渗出,明显骨膜炎症使关节症状非常突出。

本型关节外表现没有全身型JRA突出,但在疾病活动期也可有低烧、全身不适、激惹、生长滞缓、轻度贫血及很少见的类风湿结节。

本型预后与关节炎严重度、持续时间及关节破坏程度有关。活动性关节炎可持续数月、数年,也可在几乎完全缓解后再发。幸运的是有80%~90%的患儿最终缓解或仅存留轻微慢性病变。偶见个别幼儿发生颌关节炎后导致口腔活动障碍,面部不对称而需要外科手术纠正。

3.类风湿因子阳性多关节炎型JRA

类风湿因子阳性多关节炎型JRA(seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)本型表现为多关节炎(>4个关节)伴类风湿因子(RF)阳性,占JRA的5%~10%,年龄多在8岁以上,多为女性。在疾病活动时RF常呈高效价阳性,关节病变形式与RF阴性型多关节炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有50%左右的病人发生严重关节炎,且对目前常用的药物治疗反应不佳。本型容易发现皮下类风湿结节,与成人类风湿关节炎所见相同,少数人还发生类风湿性血管炎。本型病儿HLA类型与成人类风湿性关节炎有很大程度一致性,如HLA-DR4阳性率均高。本型病人中偶有并发干燥综合征及Fetly综合征的报告。全身症状可见低热,不适,体重下降,生长延迟等。

4.少关节型JRA

少关节型JRA(pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis)病人中有50%左右在病初6个月内甚至整个病程中仅限于一个或很少几个(≤4个)关节受累,且通常发生大关节病变,呈不对称分布,这种少于4个关节受累的JRA被定义为少关节型。就关节炎表现而言少关节型与多关节型并无差别,组织学改变均以滑膜炎症为基础。临床上少关节型可进一步分为2型:

(1)少关节Ⅰ型JRA:

本型以幼年女孩多见,几乎占JRA病人的40%~50%,以膝、踝、肘大关节病变多见,手指小关节病变常以不对称形式出现。髋关节受累少见,不会发生骶髂关节炎。关节炎持续时间虽长,但程度一般较轻。其中的80%患儿在整个病程中只有≤4个关节受累,且关节功能始终良好。约20%患儿经数年后发展为多关节受累,并发生关节破坏。受累关节周围的骨组织受刺激后过度增生,导致双腿长度不等而呈跛行,若不注意给予理疗,可能因关节周围组织挛缩,发生屈曲障碍。

本型主要并发症为慢性虹膜睫状体炎(iridocyclitis)。偶尔也见全身型与RF阳性多关节炎病人发生虹膜睫状体炎。虹膜炎常隐匿起病,早期只有用裂隙灯检查才能诊断。病变可以累及单侧或双侧眼睛,若未及时控制病情将发生前房瘢痕、继发性青光眼、白内障,导致严重视力障碍或失明。尽管近年报告严重虹睫炎发病率似有下降,但Boone经筛查发现仍有12%的病儿患有无症状性虹膜睫状体炎,因此应强调定期眼科随访。虽然Sailer曾报告2例RF阳性的少关节型病人预后差,关节破坏严重,但大多数RF阴性少关节型病人预后良好。

(2)少关节炎Ⅱ型JRA:

本型男孩居多,年龄多大于8岁,约占JRA总数的15%病儿属少关节炎Ⅱ型。此型特征包括,常有髋、膝、踝等大关节受累、易现髋关节症状、肌腱附着处病变、HLA-B27抗原阳性及阳性家族史;随着病变的发展,部分病人将累及脊柱,发生强直性脊柱炎,而另一些病人可能仅累及周围关节。因此国内建议将以下肢关节病变为主、有阳性家族史、HLA-B27阳性伴腰骶部疼痛,但无骶髋关节炎证据的少关节Ⅱ型病儿先拟诊为强直性脊柱炎早期,以利于人们提高警惕,防止漏诊。除强直性脊柱炎外,炎症性肠病(inflammatory bowel disease)和瑞特病(Reiter病)等早期均可以出现少关节Ⅱ型的临床表现。

之所以强直性脊柱炎早期难以与少关节Ⅱ型JRA鉴别,在于强直性脊柱炎早期虽有腰、骶部疼痛但普通检查无法早期诊断骶髋关节炎,近年采用磁共振(MRI)技术对此有了更为敏感的检出阳性率。结合病史、HLA鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着处炎症、家族史及MRI检查可以对强直性脊柱炎早期与少关节型JRA进行鉴别诊断。

少关节Ⅱ型JRA病程差异较大,在几年的病程中关节症状时轻、时重,最终的结果也多种多样。部分病人发生有自限的虹膜睫状体炎,但很少发生永久性视力损害。少关节病变若不属于强直性脊柱炎,Reiter病和炎症性肠病的早期表现,则很少伴有其他全身症状。

5.排除诊断法

JRA的诊断采用排除诊断法,如以少关节炎为表现的病人应注意除外化脓性关节炎、结核性关节炎、骨髓炎、莱姆关节炎。全身症状多的JRA病人应注意与系统性红斑狼疮、风湿热、传染性单核细胞增多症、白血病和败血症等疾病鉴别。有腰、骶部疼痛者要注意与儿童强直性脊柱炎、炎症性肠症、瑞特病等相鉴别。特别要提出的是个别JRA病人有严重的肺部病变时,应注意与各型儿童细菌性、病毒性肺炎认真鉴别。要确诊JRA至少需要观察6周以上,尤其是关节炎症状应有慢性、持续性的特征。诊断前提是排除其他疾病。

6.主要诊断依据

本病的诊断主要依据临床表现。凡全身症状或关节病变持续6周以上,能排除其他疾病者,可考虑本病。

7.美国风湿病学会诊断标准

美国风湿病学会1989年修订的诊断标准如下(Cassidy etal):

(1)发病年龄:在16岁以下。

(2)关节炎:1个或几个关节发炎,表现为关节肿胀或积液以及具备下列2种以上体征:关节活动受限、活动时疼痛或触痛及关节局部温度升高。

(3)病程:在6周以上。

(4)临床类型:根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型。

①多关节型:受累关节5个或5个以上。

②少关节型:受累关节4个或4个以下。

③全身型:间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎。

(5)除外其他疾病。

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