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腹部损伤_胃破裂_肠穿孔

互联网 2020-08-11 12:22:47
    作者:赵玉生 李忠友 王进胜

    单位:东风汽车公司花果医院外科 十堰 442049

    关键词:腹部损伤;胃破裂;肠穿孔

    郧阳医学院学报990326中图法分类号 R656

    我院从1988年1月至1998年12月共收治创伤性闭合性胃肠破裂32例,占同期腹部创伤病人的9.1%,本文就其诊断与治疗总结如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    本组男27例,女5例,年龄8~68岁,平均42.5。车祸伤15例,坠落伤6例,挤压伤9例,踢伤2例。

    1.2 临床表现, http://www.100md.com    全组均有不同程度的腹痛(100%),恶心、呕吐20例(62.5%),呕血2例(6.3%),便血2例(6.3%),腹胀15例(46.9%),休克8例(25%),呼吸困难4例(12.5%),腹腔穿刺26例中23例为阳性(88.5%),X线腹部检查14例中发现膈下游离气体3例(21.4%)。

    1.3 手术情况

    受伤至手术时间;12 h以内20例,12~24 h 7例,24 h以上5例。术中证实胃破裂4例,十二指肠破裂3例,空回肠破裂24例次,结肠破裂7例。其中2例胃破裂,4例结肠破裂同时有空回肠破裂。空回肠破裂在2处以上者13例,完全横断2例。伴有腹部其它脏器损伤4例,其中肝破裂1例,脾破裂2例,膀胱破裂1例。伴有腹部以外损伤7例,其中肋骨骨折3例,创伤性窒息1例,腰部血肿1例,骨盆骨折2例。

    1.4 治疗及结果

    全组均手术治疗,其中行胃肠修补术21例,十二指肠空肠吻合附加胃、空肠造口术1例,空回肠部分切除吻合术7例,结肠修补加近端造口术2例,结肠破裂口处远端封闭、近端造口术1例。对腹腔内、外其他脏器合并伤分别予以止血、修补、切除等相应处理。术后并发切口感染3例,肺部感染2例,均治愈。, 百拇医药    2 讨论

    开放性胃肠破裂一般有内容物自伤口溢出,易获得诊断,而闭合性腹部创伤所致的胃肠破裂有时可因受损处裂口较小、肠粘膜外翻、胃肠内容物填塞或渗出液少等因素,导致早期 症状甚为隐匿,尤其是合并其它部位损伤时,常使早期诊断较为困难,贻误手术时机。因此,闭合性胃肠破裂更应该引起临床的重视。

    2.1 早期诊断

    本组20例为伤后12 h内接受手术,术前明确诊断者为14例。我们体会到下列情况有助于早期诊断:(1)详细了解受伤过程、受伤部位及伤后表现。如有伤后剧烈腹痛、恶心、呕吐、呕血、便血应特别注意。(2)全面仔细体检。如腹膜炎体征明显、腹部出现移动性浊音、肝浊音界消失、肛诊指套带有血迹应充分考虑胃肠破裂的存在。(3)伤后即有休克表现,且腹痛剧烈者,要警惕实质性脏器和胃肠破裂并存。(4)诊断性腹腔穿刺操作简单、快捷。本组有26例施行腹穿,20例抽出胃肠液,3例抽出气体,阳性率达88.5%。(5)X线检查,发现膈下游离气体则可确诊。Brotman[1]指出,泛影葡胺经胃管注入后,右侧卧位X线下如见造影剂从十二指肠处漏出即可诊断十二指肠破裂。(6)上腹部或胸腹联合伤者,胸腔积液中含有絮状物或食物残渣,应考虑创伤性膈疝合并胃破裂[2]。(7)有条件时可用腹腔镜紧急检查,以直接观察腹腔内部,确定损伤部位,进而准确制定手术方案[3]。(8)对于症状、体征不典型,观察8~12h仍腹痛持续,体征加剧,全身情况加重者应手术探查。, 百拇医药    2.2 术前处理

    术前处理应抓住主要矛盾,对入院时有休克者应立即快速补充血容量。本组8例来诊时即有休克,经2条以上静脉通道快速输液及输血。1~2h后6例血压回升。对于严重休克不易纠正时应在抗休克的同时积极手术。

    2.3 手术处理

    多数病人胃肠破裂仅行修补或作部分切除吻合即可,但对胃破裂合并膈肌破裂致膈疝、十二指肠破裂、结肠破裂在处理上应具有其特殊性。

    2.3.1 胃破裂合并膈疝:创伤性胃破裂一旦合并膈肌破裂,由于胸腹腔的压力差,可使破裂的胃疝入胸腔,并易发生嵌顿。本组2例胃破裂症入左侧胸腔,1例采取经腹切口,扩大膈肌裂口,将胃还纳入腹腔,修补膈肌,再修补胃裂口;1例因合并多发性肋骨骨折、脾破裂而采取胸腹联合切口,切除脾脏,修补胃及膈肌裂口,术后恢复顺利。, 百拇医药    2.3.2 十二指肠破裂:本组3例十二指肠破裂中,1例为Ⅲ°损伤,行十二指肠破裂口,空肠侧侧吻合并附加胃、空肠造口术;Ⅱ°损伤的 2例行修补术附加胃,空肠三管造口术,并在术后早期施行了空肠内营养及消化液回输,起到了保证病人的营养,防止因体液过度丢失引起内环境失衡的作用,同时也降低了费用。

    2.3.3 结肠破裂:结肠破裂近年来多主张一期修补[4]。本组7例中有4例行一期修补术。笔者认为,尽管一期手术有病人痛苦小,术后恢复快,护理简单等优点,但如果失败则后果严重。故结肠破裂的术式应根据情况进行选择,尤其是左半结肠更应慎重,对于创伤时间小于8h,腹腔污染轻、Flint分级[5]Ⅰ~Ⅲ级的结肠破裂可以选择一期修补。具体操作中,应彻底冲洗清除结肠内容物,再用0.5%的灭滴灵溶液灌洗肠腔,稍作修剪致新鲜后,尽量横形缝合,保证修补后“上要空,下要通”,这是成功的关键。

    参考文献, 百拇医药    1 Brotman S. A test to help diagnosis of rupture in the injuries of duodenum. Injury,1983,12:464

    2 赵玉生.创伤性膈疝合并胃破裂五例报告.临床外科杂志,1998,6(3):178

    3 陈寿康.创伤诊断学.北京:人民军医出版社,1991,328

    4 李 礼,陈绍礼.外伤性结肠破裂的诊断及一期处理.临床外科杂志,1996,4(3):172

    5 Flint LN,Gary CY,Richardson JD,et al.The injuried colon relationship of complications.Ann Surg,1981,193:619

    (199812-14 收稿), 百拇医药

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